TCM Musiktherapie Aufnahmeformular

Patienteninformationen

Vollständiger Name
Geschlecht
Alter
Land
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E-Mail
Telefonnummer
Andere Kontaktmöglichkeiten
Körpertemperatur
Herzfrequenz (bpm)
Blutdruck
Krankheitsdauer
Hauptbeschwerde/Symptome

Kälte- & Hitzemuster

Angst vor Kälte/Frösteln
Angst vor Wind
Angst vor Hitze
Wechselndes Fieber & Schüttelfrost
Innere Hitze & äußere Kälte

Schwitzen

Schwitzen vorhanden
Ort des Schwitzens

Kopf & Gesicht

Kopfschmerz
Schwindel/Vertigo
Steifer Nacken & Rücken
Trockene Nase
Nasenverstopfung
Laufende Nase
Nasenausfluss (klar/trüb)
Wunde unter der Nase

Mund & Rachen

Bitterer Geschmack
Schlechter Atem
Zahnschmerzen
Halsschmerzen
Trockener Hals
Fremdkörpergefühl

Durst & Flüssigkeitszufuhr

Durst/trockener Mund
Bevorzugt kaltes oder warmes Wasser
Tägliche Wasseraufnahme

Verdauung & Übelkeit

Trockener Würgereiz
Erbrechen
Säurereflux
Magenblähung/Völlegefühl
Erbrechen nach dem Essen
Hunger aber kein Appetit

Husten & Atmung

Husten
Husten mit Auswurf
Auswurf (klar/trüb)
Anhaltendes Asthma/Keuchen

Ohren & Hören

Ohrenblockade
Taubheit
Tinnitus

Körper & Bewegungsapparat

Hautgeschwüre/Hautausschlag
Allgemeine Körperschmerzen
Unterer Rückenschmerz
Knochen-/Gelenkschmerz
Rastlosigkeit/Unruhe
Gelbliche Haut
Abdominelle Fülle/Schweregefühl
Taubheitsgefühl im Gesicht/Mund
Irgendwelche Körperschmerzen

Brust & Herz

Reizbarkeit/Verstimmung
Herzklopfen
Brustbeklemmung
Aufsteigendes Qi
Brustbeklemmung/Angstgefühl
Kurzatmigkeit
Qi-Mangel (Erschöpfung)
Epigastrische Verhärtung
Brustschmerz
Substernaler Schmerz
Harter Knoten unter der Brust
Schmerz oder peitschenartiger Schmerz
Epigastrische Fülle ohne Schmerz
Übelkeit
Sodbrennen/fieberhaftes Brustgefühl

Rippen & Hypochondrium

Rippenschmerz
Hypochondriale Verhärtung
Wasser-Qi-Gefühl

Abdomen & Darm

Abdominalschmerz
Abdominelle Raumforderung
Palpitation unter dem Nabel
Unterbauchlicher Drang
Grollender Bauch

Rücken & Wirbelsäule

Rückenschmerz
Kälteempfindlichkeit am Rücken

Gliedmaßen

Kalte Hände & Füße
Schwierigkeiten beim Strecken der Gliedmaßen
Beinkrämpfe
Schwere/schmerzhafte Gliedmaßen

Harnmuster

Schwierigkeiten beim Wasserlassen
Häufiges Wasserlassen
Harndrang
Unwillkürliches Wasserlassen
Urinfarbe
Urinmenge

Stuhlgang

Verstopfung
Durchfall
Unvollständige Entleerung
Klebender Stuhl
Schleim/Blut im Stuhl

Schlafqualität

Schlaflosigkeit/Einschlafschwierigkeiten
Leichtes Erwachen
Schläfrigkeit/übermäßiger Schlaf

Geist & Emotionen

Verwirrung/Inkohärenz
Fieberhaftes Sprechen/Delirium
Müde & schläfrig
Reizbarkeit/leichte Wut

Medizinische Vorgeschichte

Frühere Erkrankungen
Bekannte Krankheitsursache

Menstruation & Gynäkologie (weiblich)

Menstruationsregelmäßigkeit
Menstruationsblutfarbe
Blutgerinnsel
Dysmenorrhoe
Andere menstruelle Beschwerden
Vaginaler Ausfluss
Ausflussfarbe
Ausflussmenge (stark/gering)
Vaginalgeruch
Brustspannung/Druckschmerz

Zungen- & Gesichtsdiagnose

Zungenfarbe
Gesichtsfarbe (normal)
Rötliches Gesicht
Blasses Gesicht
Bläuliches Gesicht
Dunkles/schwärzliches Gesicht

Pulscharakteristiken

Oberflächlicher Puls
Gespannten Puls
Starker/kräftiger Puls (Hong)
Tiefer Puls
Gleitender Puls
Feiner & schwacher Puls

Tägliche Routine & Gewohnheiten

Schlafenszeit
Aufwachzeit
Tägliche Arbeit/Beruf

Zusätzliche Informationen

Andere Anweisungen
Bemerkungen
Musiktherapie
Bewegungstherapie
TCM-Kräutertherapie
Kunsttherapie
Teetherapie