中医音楽療法 intakeフォーム

患者情報

氏名
性別
年齢
国
住所
メールアドレス
電話番号
その他の連絡先
体温
心拍数 (bpm)
血圧
罹病期間
主訴/症状

寒熱パターン

悪寒/寒気
悪風
悪熱
寒熱往来
内熱外寒

発汗

発汗の有無
発汗部位

頭・顔面

頭痛
めまい/眩暈
項背強直
鼻乾燥
鼻閉
鼻水
鼻水（清/濁）
鼻下のただれ

口・咽頭

口苦
口臭
歯痛
咽頭痛
咽頭乾燥
咽喉異物感

口渇と水分摂取

口渇/口内乾燥
冷飲・熱飲の嗜好
1日摂取水量

消化・吐き気

乾嘔
嘔吐
逆酸
胃脹/腹部膨満
食後嘔吐
空腹だが食欲なし

咳嗽と呼吸

咳嗽
喀痰
痰（清/濁）
持続性喘息/喘鳴

耳・聴覚

耳閉感
難聴
耳鳴り

身体・筋骨格

皮膚のただれ/発疹
全身痛
腰痛
骨/関節痛
焦燥感
皮膚黄染
腹部脹満/重圧感
顔面/口唇の麻痺
身体の任意の痛み

胸部・循環器

焦燥/いらいら
動悸
胸部膨満感
気の上衝
胸中苦悶/不安
息切れ
気虚/疲労
心下硬満
胸痛
胸骨下痛
心下硬結
心下痛（鞭打様）
心下満（不痛）
吐き気/嘔気
胸やけ/胸内煩熱

脇肋部

脇痛
脇下硬満
脇下水気

腹部・腸

腹痛
腹部腫瘤
臍下悸動
下腹部切迫感
腸鳴

背部・脊柱

背痛
背部悪寒

四肢

手足冷
四肢伸展困難
脚痙攣
四肢沉重/疼痛

排尿状態

排尿困難
頻尿
尿意切迫
失禁
尿色
尿量

便状態

便秘
下痢
残便感
粘着便
便中の膿血

睡眠の質

不眠/入眠困難
覚醒しやすい
過眠

精神・感情

見当識障害/錯乱
熱性せん妄
疲労・傾眠
過敏性/易怒

病歴

既往歴
既知の病因

月経・婦人科（女性）

月経周期
経血色
血塊
月経困難症
月経随伴症状
帯下
帯下色
帯下量（多/少）
腟臭
乳房緊満/圧痛

舌診・顔色診断

舌色
顔色（正常）
紅顔
白顔
青顔
黒顔/暗色

脈状特徴

浮脈
緊脈
洪脈
沈脈
滑脈
細弱脈

日常生活・習慣

就寝時刻
起床時刻
日常業務/職業

補足情報

その他指示
備考
音楽療法
運動療法
漢方療法
芸術療法
茶療法