中醫音樂療法問診表

患者信息

姓名
性別
年齡
國家
地址
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電話號碼
其他聯繫方式
體溫
心率 (次/分)
血壓
病程
主訴/症狀

寒熱模式

怕冷/畏寒
怕風
怕熱
寒熱往來
內熱外寒

出汗情況

是否有汗
出汗部位

頭面部

頭痛
頭暈/眩暈
頸背僵硬
鼻乾
鼻塞
流涕
鼻涕清/濁
鼻下瘡瘍

口咽部

口苦
口臭
牙痛
咽痛
咽乾
咽部異物感

口渴與飲水

口渴/口乾
喜冷飲或熱飲
每日飲水量

消化與噁心

乾嘔
嘔吐
反酸
胃脹/腹脹
食入即吐
飢不欲食

咳嗽與呼吸

咳嗽
咳痰
痰液清/濁
持續性哮喘/喘息

耳部與聽力

耳堵塞感
耳聾
耳鳴

身體與肌肉骨骼

皮膚瘡瘍/皮疹
周身疼痛
腰痛
骨/關節痛
煩躁不安
皮膚發黃
腹部脹滿/重墜
面部/口唇麻木
身體任何疼痛

胸部與心臟

煩躁/心煩
心悸
胸悶
氣上衝胸
胸中窒塞/焦慮
氣短
氣虛乏力
心下硬滿
胸痛
胸骨下痛
心下硬結
心下痛或如鞭抽
心下滿不痛
噁心/欲嘔
燒心/胸中煩熱

脅肋部

脅痛
脅下硬滿
脅下水氣

腹部與腸道

腹痛
腹部包塊
臍下悸動
下腹急迫
腸鳴

背部與脊柱

背痛
背部畏寒

四肢

手足冷
四肢伸展困難
腿抽筋
四肢沉重/疼痛

小便情況

小便困難
小便頻數
小便急迫
小便失禁
尿色
尿量

大便情況

便秘
腹瀉
排便不盡感
大便粘膩
大便帶膿血

睡眠質量

失眠/入睡困難
易醒
嗜睡/多眠

精神情緒

神昏/語無倫次
發熱譫語
疲乏嗜睡
煩躁易怒

病史背景

既往病史
已知病因

月經與婦科（女性）

月經周期
經血顏色
血塊
痛經
經期其他不適
白帶
白帶顏色
白帶量多/少
陰道氣味
乳房脹痛/增生

舌診與面色

舌色
面色（正常）
面色紅
面色白
面色青
面色黑/黯

脈象特徵

浮脈
緊脈
洪脈
沉脈
滑脈
細弱脈

日常作息與習慣

就寢時間
起床時間
日常工作/職業

補充信息

其他說明
備註
音樂療法
運動療法
中藥療法
藝術療法
茶療法